Rinoplastica: un intervento complesso, non una bacchetta magica.

Da una intervista al Prof. Guido Altissimi in un quotidiano dell’Umbria.

La rinoplastica più di ogni altro intervento chirurgico è il risultato di una particolare alchimia, che mescola conoscenze di anatomia con tecnica chirurgica e senso artistico. E’, in sostanza, uno degli interventi più creativi, difficili e di maggiore responsabilità della chirurgia plastica.

Innanzi tutto perché il naso è un organo sotto gli occhi di tutti, che pertanto non perdona alcun errore. Qualsiasi minima imperfezione dopo l’intervento viene segnalata non solo dal paziente ma anche e soprattutto da chi gli vive accanto. Inoltre non è per nulla camuffabile (come invece altre parti del corpo).
Il naso è un organo che ha una sua proiezione spaziale tridimensionale (fig.1). Per cambiarne la forma occorre valutare il suo aspetto frontale, i suoi due profili (spesso diversi fra loro), il tre quarti, la sua base: tutto ciò rende complessa la programmazione chirurgica. Poi vi è un altro motivo, estremamente importante: oltre ad avere una valenza estetica primaria nell’armonia del nostro volto, il naso ha una notevolissima rilevanza sul piano funzionale. E’ la porta di ingresso del nostro albero respiratorio, è un potentissimo climatizzatore dell’aria che inspiriamo, filtra, riscalda e umidifica la corrente aerea che inviamo verso i polmoni. E‘ esperienza comune che nei giorni in cui il nostro naso è chiuso abbiamo malessere, non dormiamo bene; è noto che coloro che hanno le vie nasali perennemente ostruite sviluppano malattie respiratorie e cardio-vascolari (sindrome delle apnee notturne) che possono arrivare in casi estremi anche ad ictus ed arresti cardiaci nel sonno. I nasi brutti esteticamente molto spesso hanno anche una struttura interna malformata (fig.2). Tutto questo per dire che in ogni intervento di correzione nasale occorre tenere presente anche l’aspetto funzionale: il chirurgo al quale il paziente si affida deve avere pertanto precise competenze nella chirurgia endo-nasale, ossia nella chirurgia correttiva del setto e dei turbinati nasali. Mancando questo requisito, il soggetto che si sottopone alla rinoplastica rischia di ottenere un naso sì esteticamente più gradevole ma non ben funzionante sul piano respiratorio.
Quando si può dire che un naso è bello? E’ possibile definire in termini numerici o geometrici i canoni estetici del naso perfetto?
Sono molti coloro che in passato hanno tentato di definire le regole auree del volto: artisti, scienziati, lo stesso Leonardo da Vinci… anche autori moderni hanno legato il loro nome ad angoli, rette, figure geometriche che in qualche modo potessero definire il viso ed il naso ideale. Hanno tentato anche di stilare dei canoni tramite il computer. Tutto questo non ha molto significato perché la bellezza, come si sa, non può essere racchiusa in formule matematiche o figure geometriche, ma è negli occhi di chi guarda. Generalmente nel sesso femminile si persegue la forma del naso infantile, piccolo, leggermente all’insù.
Un dorso abbastanza rettilineo e non molto pronunciato, una piccola concavità prima della punta (“supratip breakpoint”) un angolo naso-labiale aperto a circa 110 gradi e una punta naturale e con una doppia rotondità, alla base e poco sopra di essa. Tutto ciò comunque è estremamente soggettivo. Quello che i pazienti operati apprezzano molto è che non si veda che siano stati operati, cioè è il naso naturale, il “nonsurgical nose” (fig.3).
Secondo le casistiche, ed anche secondo la mia esperienza professionale, la correzione estetica del naso viene richiesta maggiormente in due particolari fasce di età: intorno ai 20 anni, quando il naso ha raggiunto la sua forma definitiva, e intorno ai 40 anni. In quest’ultimo caso le richieste sono soprattutto da parte del sesso femminile, in un periodo in cui le donne tendono a voler migliorare il proprio stile di vita ed il proprio aspetto.
Oggi con l’utilizzo del computer si può modificare l’immagine di un volto applicandovi un qualunque naso. Per la verità questo è un metodo che a me non piace, perché può generare false aspettative. Con il computer infatti possiamo far indossare ad una persona qualunque naso: il problema è riuscire a realizzarlo in quel modo. Infatti nella realtà non è possibile ottenere qualunque risultato: ad esempio da un naso molto grande non si potrà arrivare ad un naso molto piccolo in quanto vi sono i tessuti molli di rivestimento che impediscono una estrema riduzione delle dimensioni. Così pure da un naso esteticamente molto brutto non si arriverà mai ad un naso molto bello. E di tutto ciò è bene che il paziente sia informato nel colloquio pre-operatorio.
Personalmente preferisco effettuare delle foto con una macchina digitale, quattro o sei immagini in varie proiezioni, stamparle subito, sovrapporvi un foglio di carta trasparente e con un pennarello annerire le parti che andrò a togliere. In questo modo faccio vedere quello che potrà essere, naturalmente con una certa approssimazione, il risultato dell’intervento (fig.4 e fig.5).
Faccio il disegno con le mie mani perché saranno poi le mie mani ad eseguire l’intervento e non un computer.
In genere sono il gibbo, cioè la gobba, la punta grande e cascante verso il basso, tipica forma della razza italica. Meno frequentemente vengono corrette deviazioni laterali della piramide nasale, che sono per lo più conseguenza di vecchie fratture.
No. Si tratta di un intervento complesso e lungo: a mio parere deve essere sempre eseguito in anestesia generale ed in strutture qualificate.
Assolutamente no. Vi è solo un po’ di cefalea la prima sera. Se si deve compiere anche una correzione interna (come avviene nel 90% dei casi che io opero), vengono inseriti all’interno delle fosse nasali due tamponi di materiale spugnoso molto soffice: sono assolutamente ben tollerati per 1-2 giorni e si rimuovono con facilità e senza dolore.
L’intervento di rimodellamento del naso può essere effettuato sostanzialmente in due modi: secondo la cosiddetta rinoplastica chiusa o endonasale, modalità classica nella quale l’intervento si svolge all’interno del naso senza alcuna incisione esterna (fig.6), oppure secondo la rinoplastica aperta che prevede anche una incisione cutanea esterna a livello della columella, ossia alla base del naso (fig.7). Personalmente prediligo la tecnica chiusa (anche al fine di evitare quell’unica cicatrice esterna) e riservo la tecnica aperta solo a casi particolari, quali rinoplastiche secondarie o punte difficili. Le strutture del naso esterno che si andranno a modificare sono le ossa della parte alta del naso, le cartilagini della metà inferiore (le cosiddette triangolari) e le cartilagini della punta, ossia le due cartilagini alari che danno la forma alla punta e alle narici. Ma la prima fase dell’intervento è la correzione della struttura portante interna, cioè del setto nasale. Attraverso una narice si incide la mucosa che riveste la cartilagine del setto, si libera dal suo rivestimento tutta la struttura cartilaginea ed ossea del setto nasale, si rimuovono le parti deviate ed in eccesso, si ricostruisce il setto nelle porzioni così indebolite mediante frammenti di cartilagine schiacciata e raddrizzata, in modo che alla fine di questa fase il neo-setto sia una parete rettilinea che non provoca più ostruzione respiratoria. A volte già questa sola parte dell’intervento (settoplastica) determina un miglioramento estetico (fig.8). Nel caso in cui venga richiesto di correggere una gibbosità, sempre attraverso le narici si procede allo scollamento della pelle che riveste tutto il naso esterno, facendo attenzione a non lesionarla. Con particolari forbici si taglia la gobba nella sua parte cartilaginea e con scalpelli nella sua parte ossea. Rimosso il gibbo, il profilo viene perfezionato con delle raspe che, agendo sempre al di sotto della pelle, rendono il nuovo dorso nasale liscio (fig.9 e 10). A questo punto le due pareti ossee laterali del naso, rimossa la gobba, si trovano lontane fra loro lasciando al centro un vuoto: pertanto il chirurgo deve procedere alla esecuzione delle osteotomie, cioè deve praticare con degli scalpelli delle resezioni alla base delle ossa, in modo che poi queste, con la pressione digitale, si avvicinino fra loro, restringendo la piramide e chiudendo lo spazio vuoto centrale. Successivamente si corregge la punta del naso: è la fase più delicata e difficile. Si praticano delle incisioni interne alle narici attraverso le quali si espongono le cartilagini alari, che vengono adeguatamente ritagliate, ridotte e suturate. Tutte le incisioni effettuate vengono quindi suturate, le fosse nasali vengono riempite con dei tamponi soffici che hanno la funzione di mantenere nelle giusta posizione i reinnesti settali, la piramide nasale viene coperta con cerotti anallergici e con bende gessate (fig.11) o una placca di materiale termoplastico. I tamponi interni vengono rimossi dopo 1-2 giorni, le bende gessate esterne dopo una settimana.
E’ bene che il paziente sia informato che il risultato dell’intervento dipende certamente dalla abilità e dalla esperienza del chirurgo ma anche, in una certa misura, dai tessuti del paziente stesso, dallo spessore della sua pelle, dai suoi processi cicatriziali, dai movimenti del viso nei giorni successivi all’intervento, dalla simmetria dei movimenti mimici facciali, dalla pressione su una parte del volto durante il sonno, etc. Insomma, vi è sempre un qualche margine di incertezza nella previsione del risultato ed occorre sempre prevedere la possibilità che rimanga qualche inestetismo, che può essere comunque ulteriormente corretto con piccoli “ritocchi” da eseguire dopo qualche settimana o qualche mese. La letteratura internazionale riporta una incidenza di re-interventi nella chirurgia del naso, anche in mani esperte, intorno al 10%-20% dei casi.